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Dicha Historia Clínica contendrá cuantos contactos mantenga el paciente con el Centro a lo largo del tiempo.

2. Para los casos de asistencia de un paciente en el Servicio de Urgencias de un Centro, deberá llevarse un Registro de actividades desarrolladas durante la asistencia, aun cuando no sea posteriormente hospitalizado. Asimismo, se establece la obligación de emitir un informe de alta del paciente en tal servicio (salvo que ingrese en el propio Hospital) en el que se expliciten las circunstancias de la asistencia recibida y destinado a la información del propio paciente y de su medico de familia o especialista de zona.

2. El Primer nivel de complejidad de la Historia Clínica tiene carácter de mínimo de obligado cumplimiento para todo tipo de establecimiento sanitario que recoja enfermos en régimen de encajamiento e independiente de la naturaleza del episodio asistencial.

1. Identificación del Centro Hospitalario

2. Datos de filiación del paciente

3. Antecedentes familiares y personales de interés, anamnesis y exploración física detallada con mención de constantes vitales al iniciarse el contacto del enfermo con el hospital, así como el diagnostico de presunción.

4. Registro periódico y actualizable de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidos durante el proceso asistencial del paciente con mención expresa de los resultados íntegros de los estudios anatomopatológicos que, en su caso, pudieron realizarse. Asimismo se recogerán todas aquellas razones o motivos que justifiquen la modificación de un diagnostico previo y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.

5. Registro diario y actualizado de las ordenes medicas de tipo terapéutico, controles a realizar y petición de exploraciones complementarias.

6. Registro, al menos diario, de las constantes vitales y demás controles de enfermería y de medicación administrada.

7. Registro de infecciones hospitalarias detectadas, donde se recogerán:

   1. las infecciones desarrolladas por el paciente, cuando ellas no estaban ni presentes ni en periodo de incubación a la entrada en el hospital.

   2. las infecciones adquiridas durante su estancia en el hospital.

   3. Las apariciones de nuevos gérmenes en una infección presentada a la entrada, siempre que este cambio en la bacteriología se acompañe de una agravación del estado clínico.

8. Registro pormenorizado del reconocimiento preoperatorio realizado para valorar el estado del paciente antes de la practica de intervenciones quirúrgicas, de las técnicas anestésicas empleadas en las mismas, de la evolución de los signos vitales durante las intervenciones, medicaciones anestésicas utilizadas con expresión de dosis y vías, y estado clínico y analítico del paciente durante la intervención y a la salida de esta.

9. Registro de las intervenciones o procedimientos quirúrgicos con mención expresa del tipo de intervención, hallazgos quirúrgicos, incidencias de interés durante la intervención, estado postoperatorio del paciente y expresión de si se extrajeron muestras o no para análisis anatomopatológico posterior.

10. Registro resumen final del episodio asistencial en el momento del alta, según los mínimos definidos en la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo del 14 de Septiembre de 1984.

11. Consentimiento escrito del paciente o persona legalmente responsable para su ingreso y tratamiento, así como para la practica de procedimientos quirúrgicos o exploraciones especiales, y para la utilización, con fines distintos al estrictamente asistencial, de los datos contenidos en la Historia Clínica.

    2. Toda la información señalada anteriormente se registrara con fecha y hora y estará firmada legiblemente por el personal responsable de la acción recogida por cada anotación.

1. Registro diario de los datos contenidos en el punto 1 d) del artículo anterior.

2. Registro de petición de todas las pruebas complementarias a partir de datos clínicos razonados y solicitadas con identificación del medico y servicio peticionario, así como la fecha de petición.

3. Informe de las pruebas complementarias realizadas con identificación del servicio y facultativo que informa el resultado, así como la fecha de realización de la prueba y explicación detallada e impresión diagnostica para aquellas exploraciones complementarias que así lo requieran.

4. Registro de enfermería con mención de los datos de interés, comportamiento e incidencias detectadas durante la hospitalización del paciente.

5. En su caso, registro de los hallazgos externos, macro y microscópicos derivados del estudio post mortem con mención expresa de la correlación anatomoclinica de la causa probable del fallecimiento y diagnósticos finales derivados del estudio.

   2. Toda la información señalada anteriormente se registrara con fecha y estará firmada legiblemente por el responsable de la acción que recoge el datos.

1. Registros pormenorizados de las constantes vitales y demás controles de enfermería realizados en pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos. La periodicidad de estos registros deberá ser, al menos, horaria.

2. Listado sucinto actualizado de aquellos problemas que presenta o ha presentado el paciente, con especificación de problemas no activos para ese episodio, problemas activos para ese episodio y ya resueltos y problemas activos para ese episodio y todavía pendientes de solución al día de la fecha. Se considera como problema activo toda aquella afección o situación clínica que este o pueda influir en el estado de salud del paciente en relación con el motivo principal de su hospitalización.

3. registro de aquellas consultas que se realicen hacia otros servicios o unidades asistenciales distintos de aquel en que permanece hospitalizado el paciente. Debe contener el motivo detallado de la consulta y el carácter de la misma. El resultado de esta deberá aparecer también consignado por escrito en la Historia Clínica.

4. Informe provisional derivado del estudio anatómico postmortem con mención expresa de los hallazgos macroscopicos encontrados y causa posible de la muerte. Este informe debe ser emitido en un plazo no superior a las 72 horas de la realización de dicho estudio.

   2. Toda la información señalada anteriormente se registrara con fecha y hora y estará firmada legiblemente por la persona responsable de la acción que recoge el dato.

2. Tendrán acceso a la información contenida en la Historia Clínica:

   1. Cuando el motivo de la consulta sea asistencial:

      1. El paciente o sus familiares así como los allegados que justifiquen a criterio del Director del Centro un interés real en el proceso, tendrán derecho a que se les de información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso incluyendo diagnostico, alternativas de tratamiento y pronostico, a trabes del facultativo responsable del caso.

      2. Todo facultativo de la Institución.

      3. Facultativos ajenos a la propia Institución u otras Instituciones Sanitarias distintas de la que genero la documentación clínica, siempre que se este prestando asistencia sanitaria al paciente cuya Historia Clínica se solicita.

   2. Cuando el motivo de la consulta sea la investigación o la docencia, el solicitante deberá contar con autorización expresa de la dirección del centro.

      En el caso de que no conste la autorización de conformidad con lo dispuesto en el artículo 3.1 k), la Dirección del centro deberá solicitarla del paciente a quien corresponda la Historia Clínica pretendida.

      Una vez realizada la consulta, la información obtenida deberá ser redactada de manera que no pueda relacionarse con la identidad de las personas a quienes correspondían las historias clínicas consultadas.

   3. El acceso a la información de los representantes de las entidades pagadoras de la asistencia sanitaria prestada a los pacientes del Hospital, requerirá la previa autorización de la Dirección del Centro.

   4. Cuando el motivo de la consulta sea la planificación sanitaria, la estadística sanitaria , el Departamento de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social, mediante el personal acreditado al efecto, tendrá derecho a la información contenida en las historias clínicas.

2. Asimismo, toda persona o institución que, de conformidad con el artículo anterior, tenga acceso a la información contenida en las historias clínicas debera garantizar su confidencialidad.

1. Normas generales sobre la Historia Clínica.

2. Estructura y orden del contenido de la Historia Clínica.

3. Procedimiento de identificación de toda la documentación médica dentro de una Historia Clínica.

4. Procedimiento para la cumplimentación de las historias clínicas y formularios a utilizar.

5. Conservación de la documentación médica.

6. Responsabilidades de su conservación y utilización.

7. Confidencialidad de la Historia Clínica y responsabilidades.

8. Acceso a la información contenida en la Historia Clínica

   2. En la elaboración de los mencionados reglamentos será preceptivo la obtención de un informe de idoneidad, emitido por la Viceconsejeria de Salud y Consumo del Departamento de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social del Gobierno Vasco.

2. Será preceptivo consultar a la Viceconsejeria de Salud y Consumo del Departamento de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social, y vinculante la respuesta obtenida, sobre las medidas a adoptar ante cualquier dificultad de conservación de la documentación.

3. El Departamento de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social adoptara las medidas necesarias tendentes a la conservación y custodia de la documentación existente en los Centros Hospitalarios que vayan a proceder a su cierre.

   Artículo Onceavo.- Las infracciones a lo dispuesto en el presente Decreto constituirán infracción administrativa que será exigida de conformidad con lo dispuesto en el capitulo VI del Titulo i de la Ley General de Sanidad de 14 de abril de 1986.

Dado en Vitoria-Gasteiz a 25 de noviembre de 1986.

El Lehendakari,

JOSE ANTONIO ARDANZA GARRO.

El Consejero de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social,

JON IMANOL AZUA MENDIA.