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El presente Decreto tiene por objeto establecer los documentos que constituyen el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, así como regular la valoración, conservación y expurgo de tales documentos.

A los efectos del presente Decreto, se entiende por Tipo Documental cada modelo de Documento normalizado, tanto en sus características externas como internas, que recoge determinadas informaciones y que como tal ocupa un lugar específico en la gestión sanitaria y administrativa de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

1. ¿ Las actividades clínicas desarrolladas por los Servicios de Urgencias de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco por cada paciente atendido se registrarán en un Tipo Documental denominado Hoja de Urgencias.

   La Hoja de Urgencias deberá contener como mínimo:

   1. ¿ los datos de identificación del paciente y de las circunstancias por las que acude al Servicio de Urgencias:

      1. nombre y apellidos.

      2. número de historia clínica y/o número de registro de urgencias.

      3. fecha de nacimiento.

      4. domicilio habitual.

      5. teléfono.

      6. fecha y hora en que se realiza la asistencia.

      7. médico que recibe y/o atiende al paciente a su llegada al centro hospitalario.

   2. ¿ los datos clínicos más relevantes derivados de la asistencia efectuada:

      1. motivo de la consulta.

      2. constantes clínicas.

      3. hallazgos de la exploración física por aparatos y sistemas.

      4. pruebas y exploraciones de interés practicadas.

      5. tratamiento recibido, en su caso.

      6. evolución del enfermo.

      7. diagnóstico provisional.

      8. recomendaciones terapéuticas, si las hay, al alta.

      9. fecha y hora en que el paciente abandona el área de urgencias y destino del mismo.

   3. ¿ en la recogida de los datos arriba mencionados deberá reseñarse de forma perfectamente legible la identificación y firma del facultativo que ha realizado la asistencia.

2. ¿ En los casos de no haber causado ingreso, la entrega del informe de alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias.

3. ¿ Los Servicios de Urgencias podrán añadir a la Hoja de Urgencias todos aquellos Tipos Documentales relacionados en el artículo siguiente que requiera cada episodio asistencial.

1. ¿ La Historia Clínica de los Hospitales de la Comunidad Autónoma del País Vasco forma un expediente integrado por los siguientes Tipos Documentales:

1. ¿ Hoja Clínico-estadística.

2. ¿ Hoja de Autorización de Ingreso.

3. ¿ Hoja de Consentimiento Informado.

4. ¿ Hoja de Anamnesis y Exploración Física.

5. ¿ Hoja de Evolución.

6. ¿ Hoja de Órdenes Médicas.

7. ¿ Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias.

8. ¿ Hoja de Interconsulta.

9. ¿ Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto.

10. ¿ Hoja de Anestesia.

11. ¿ Hoja de Infección Hospitalaria.

12. ¿ Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería.

13. ¿ Hoja de Aplicación Terapéutica.

14. ¿ Hoja de Gráfica de Constantes.

15. ¿ Hoja de Informe de Necropsia.

16. ¿ Hoja de Urgencias.

17. ¿ Hoja de Alta Voluntaria.

18. ¿ Hoja de Informe Clínico de Alta.

19. ¿ Radiografías u otros documentos iconográficos.

2. ¿ Además de estos Tipos Documentales, cada Hospital podrá incluir en la Historia Clínica aquellos otros que considere oportunos, con la autorización de la Comisión de Historias Clínicas del centro, si la hubiere.

   Igualmente podrá desdoblar los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Exploración Física (4) y Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería (12) en los Tipos Documentales denominados Hoja de Anamnesis y Hoja de Exploración Física y Hoja de Evolución de Enfermería y Hoja de Planificación de Cuidados de Enfermería, respectivamente.

   En caso de utilizar la unidosis, se sustituirá la Hoja de Aplicación Terapéutica (13) por una Hoja de Unidosis, que contenga los mismos datos, pero que sea compartida por médicos y enfermeras.

Es obligatoria la utilización de los Tipos Documentales a que se refiere el apartado 1 del artículo precedente para la confección de la Historia Clínica Hospitalaria. Cada uno de ellos se utilizará para registrar la información que a continuación se indica, y siempre que su uso se considere justificado desde el punto de vista asistencial.

1. ¿ Hoja Clínico-estadística.

   Es la hoja que, con ése u otro nombre, se emplea para registrar los datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial.

   La Hoja Clínico-estadística contendrá como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria, de acuerdo con lo establecido en el artículo 3 del Decreto 303/1992, de 3 de noviembre, por el que se regula el conjunto mínimo básico de datos del Alta Hospitalaria, y se crea el registro de Altas Hospitalarias de Euskadi.

2. ¿ Hoja de Autorización de Ingreso.

   Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

3. ¿ Hoja de Consentimiento Informado.

   Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte para:

   • Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales.

   • Donación de órganos.

   • Transfusión.

   • Experimentación y ensayos clínicos.

   • Examen postmortem o necropsia.

   • Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.

4. ¿ Hoja de Anamnesis y Exploración Física.

   Es el documento destinado a recoger:

   1. la información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.

   2. los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudios y el plan terapéutico inicial.

      Deberá ir fechada y firmada de forma legible por el médico que la realiza.

5. ¿ Hoja de Evolución.

   Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.

   Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener, además, la hora en que se realizan y la identificación completa del médico.

6. ¿ Hoja de Órdenes Médicas.

   Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas.

   Dicho registro deberá ser escrito, fechado y firmado por el médico que atienda al paciente y en él deberá hacerse constar la hora de la prescripción.

   Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración.

   Igualmente deberá indicarse con precisión la continuidad, modificación o supresión de la medicación.

7. ¿ Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias.

   Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.

   Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que los ha realizado.

8. ¿ Hoja de Interconsulta.

   Es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como registrar el informe respuesta del servicio consultado.

   Todos los informes emitidos deberán contener la fecha de solicitud y la de realización, así como las firmas del facultativo solicitante y del consultado. Las hojas de interconsulta urgentes deberán contener, así mismo, las horas de solicitud y de realización.

9. ¿ Hoja de Informe Quirúrgico y/o Registro del Parto.

   Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos.

   Deberá contener, como mínimo:

   • Tipo de anestesia empleada.

   • Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.

   • Duración. Hora de inicio y finalización.

   • Incidencias ocurridas durante la intervención.

   • Hallazgos operatorios.

   • Diagnóstico pre y postoperatorio.

   • Identificación de cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona.

   • Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.

   • Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.

   • Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.

10. ¿ Hoja de Anestesia.

    Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuación del anestesista.

    Deberá contener, al menos:

    • Resumen de la valoración preoperatoria.

    • Hora de comienzo y finalización de la anestesia.

    • Descripción de la técnica anestésica.

    • Medicación administrada, dosis, vía, pauta y momento de administración.

    • Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.

    • Gráfica minutada de constantes vitales durante la intervención.

    • Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.

    • Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.

      Este documento deberá ser cumplimentado, fechado y firmado por el anestesiólogo responsable de la intervención.

11. ¿ Hoja de Infección Hospitalaria.

    Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria.

    Deberá contener, como mínimo:

    • Tipo de infección.

    • Diagnóstico de ingreso.

    • Muestras bacteriológicas extraídas.

    • Tipo de aislamiento realizado, si procede.

    • Antibioterapia administrada, en su caso.

    • Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.

    • Fecha y firma del médico que la realiza.

12. ¿ Hoja de Evolución y de Planificación de Cuidados de Enfermería

    Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:

    1. todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.

    2. todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.

       Deberá ir fechado y firmado por el ATS/Diplomado en Enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

13. ¿ Hoja de Aplicación Terapéutica.

    Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas.

    Deberá ir cumplimentada por el ATS/Diplomado en Enfermería indicando:

    • Medicamento

    • Vía

    • Dosis

    • Unidades

    • Fecha y hora.

      Dicha hoja deberá también ser firmada por el ATS/Diplomado en Enfermería que realiza la aplicación.

14. ¿ Hoja de Gráfica de Constantes.

    Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente.

    Deberá constar de:

    • Día de hospitalización.

    • Fecha y, en su caso, hora.

    • Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.

      La gráfica de constantes deberá ser cumplimentada por el ATS/Diplomado en enfermería a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

      En el caso de pacientes asistidos en las áreas de cuidados intensivos se incorporarán registros pormenorizados de las constantes vitales.

15. ¿ Hoja de Informe de Necropsia.

    Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen postmorten que se realiza a los fallecidos.

    Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.

    Dicho informe deberá estar fechado y firmado por el anatomopatólogo responsable de la emisión del mismo, que deberá quedar correctamente identificado.

    En aquellos supuestos en que por la complejidad del estudio anatomopatológico no pueda realizarse el informe de necropsia definitivo, se deberá disponer de un informe provisional, que, en todo caso, deberá ser sustituido en su día por el informe definitivo.

16. ¿ Hoja de Urgencias.

    Es el documento a que se refiere el artículo 3 de este Decreto. Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado en el Hospital.

17. ¿ Hoja de Alta Voluntaria.

    Es el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el Hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.

    Deberá ser firmado de forma legible por el interesado y contener el número del DNI de éste, el «enterado» del médico y la fecha y hora en que firma el documento. Si el paciente lo desea, pueden expresarse en él los motivos de su decisión.

18. ¿ Hoja de Informe Clínico de Alta.

    Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial.

    Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso.

    En el momento del alta, dicho documento se entregará en mano al paciente o representante legal del mismo. En aquellos supuestos en que, por faltar datos, no pueda realizarse de forma inmediata la entrega del Informe Clínico de Alta con un diagnóstico definitivo, éste deberá ser remitido por correo al domicilio habitual del paciente entregándose, entre tanto, un informe de alta provisional.

    En el supuesto de fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será remitido a los familiares o allegados más próximos.

    En todo caso, y siempre que el paciente fuese dado de alta para su traslado a otro hospital, el Informe Clínico de Alta deberá necesariamente acompañar al paciente para su presentación en el centro de destino.

    El Informe Clínico de Alta se presentará mecanografiado o manuscrito con letra y contenido inteligible.

    Deberá cumplir los requisitos mínimos establecidos por la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 6 de septiembre de 1984 por la que se establece la obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en Establecimientos Sanitarios (B.O.E. de 14 de septiembre).

19. ¿ Radiografías u otros documentos iconográficos.

    Se incorporarán a la Historia Clínica aquellas radiografías u otros documentos iconográficos que queden bajo la custodia del Hospital. En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.

A efectos de codificación de diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, obstétricos, técnicas y tratamientos especiales, deberá utilizarse la Clasificación Internacional de Enfermedades adoptada en cada momento por el Departamento de Sanidad.

Los Tipos Documentales definidos en los artículos 2 a 5 se registrarán en los soportes documentales que resulten más adecuados para su gestión, conservación y posterior valoración.

El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica que pudiera suponer un riesgo para la conservación o gestión del registro de determinadas informaciones que la propia naturaleza de la asistencia hospitalaria obliga a preservar con especial cuidado, deberá contar con las garantías que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida.

En cualquier caso, el uso de dichos soportes estará sometido a lo dispuesto en la Ley Orgánica 5/1992, de 22 de octubre, de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal.

Cuando los documentos que integran el Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de la Historia Clínica Hospitalaria se registren en papel, se confeccionarán y se cumplimentarán de forma tal que facilite su reproducción en otros soportes.

Los documentos clínicos generados en los Servicios de Urgencias respecto de episodios asistenciales que cursen sin ingreso del paciente en el Hospital sólo podrán ser destruidos a partir de los dos años desde la fecha en que tales episodios tengan lugar, a excepción de las Hojas de Urgencias. Estas últimas sólo podrán ser destruidas a partir de los cinco años de la citada fecha.

1. ¿ Podrán ser destruidos a partir de los cinco años desde la fecha del alta correspondiente al último episodio asistencial en que el paciente haya sido atendido en el Hospital los siguientes documentos contenidos en su Historia Clínica:

   1. Las Hojas Clínico-estadísticas.

   2. Las Hojas de Autorización de ingreso.

   3. Las Hojas de Órdenes Médicas.

   4. Las Hojas de Interconsulta.

   5. Las Hojas de Infección Hospitalaria.

   6. Las Hojas de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería.

   7. Las Hojas de Aplicación Terapéutica.

   8. Las Hojas de Gráficas de Constantes.

   9. Las Hojas de Urgencias.

   10. Las Radiografías u otros documentos iconográficos.

   11. Otros documentos que no aparezcan citados en el artículo siguiente.

2. ¿ Igualmente, podrán destruirse, a partir de los cinco años, las Hojas de Anamnesis y Exploración Física y las de Evolución correspondientes a los episodios asistenciales sobre los que exista Informe de Alta.

1. ¿ Se conservarán de manera definitiva los siguientes Tipos Documentales:

   1. Las Hojas de Informes Clínicos de Alta.

   2. Las Hojas de Alta Voluntaria.

   3. Las hojas de Consentimiento Informado.

   4. Las Hojas de Informes Quirúrgicos y/o de Registro del Parto.

   5. Las Hojas de Anestesia.

   6. Las Hojas de Informes de Exploraciones Complementarias.

   7. Las Hojas de Informes de Necropsia.

2. ¿ Así mismo, deberán conservarse las Hojas de Anamnesis y Exploración Física y las de Evolucióncorrespondientes a los episodios asistenciales sobre los que no exista Informe de Alta.

3. ¿ Para garantizar la conservación indefinida de los citados Tipos Documentales y de la información registrada en los mismos, se utilizarán los soportes documentales más adecuados, sustituyéndose el papel únicamente en los casos en que se garantice la permanencia del soporte que se adopte para reemplazarlo.

1. ¿ Adscrita al Departamento de Sanidad y dependiente de la Viceconsejería de Sanidad, se crea la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC).

2. ¿ Dicha Comisión estará integrada por:

   • 2 representantes del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.

   • 2 representantes del Servicio de Archivo y Patrimonio Documental del Departamento de Cultura del Gobierno Vasco.

   • 2 representantes de la Organización Central del ente público Osakidetza-Servicio vasco de salud.

   • 2 representantes de los Hospitales dependientes de Osakidetza-Servicio vasco de salud.

   • 3 representantes de los Hospitales privados del País Vasco.

     2. ¿ Los miembros de la Comisión serán nombrados por Orden del Consejero de Sanidad, a propuesta del organismo al que representen. En la misma Orden se designará al Presidente y al Secretario.

     3. ¿ La composición de la Comisión se renovará por mitades cada tres años, de manera que se garantice la continuación de sus trabajos y la eficacia de sus resultados.

     4. ¿ La Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC) celebrará como mínimo cuatro reuniones plenarias anuales, al objeto de evaluar y diseñar el desarrollo y cumplimiento de sus objetivos.

        Para agilizar el desarrollo de sus funciones, la Comisión creará los grupos de trabajo o subcomisiones que estime oportunas, cuyas resoluciones tendrán validez una vez aprobadas por ésta.

Son funciones de la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica (COVSEDOC):

1. el diseño y el seguimiento del Programa de Actuación preciso para la aplicación inmediata de lo dispuesto en los artículos 9, 10 y 11 del presente Decreto.

2. el desarrollo de instrucciones sobre los aspectos técnicos relacionados con la conservación, valoración, selección y expurgo de documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias.

3. el seguimiento y la comprobación de que los procesos de expurgo de documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias se realizan conforme a lo establecido en este Decreto.

Al objeto de garantizar que los procesos de expurgo se lleven a cabo con todas las garantías administrativas, la COVSEDOC realizará, de acuerdo con los órganos correspondientes de cada Hospital, el seguimiento de la gestión del Sistema de Archivo de cada uno de ellos, según los criterios generales recogidos en la Ley 7/1990, de 3 de julio, de Patrimonio Cultural Vasco.

Será responsabilidad de cada Hospital la implantación, en aquellos casos en los que sea preciso, del Sistema de Archivo aplicable a la gestión del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias, de forma que se garantice la correcta ejecución de los expurgos previstos.

«3.¿ El Departamento de Sanidad adoptará las medidas necesarias tendentes a la conservación y custodia de los documentos del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias y de las Historias Clínicas Hospitalarias existentes en los Hospitales que vayan a proceder a su cierre, previa consulta a la Comisión de Valoración, Selección y Expurgo de Documentación Clínica.»

Dado en Vitoria-Gasteiz, a 17 de marzo de 1998.

El Lehendakari,

JOSÉ ANTONIO ARDANZA GARRO.

El Consejero de Sanidad,

IÑAKI AZKUNA URRETA.

La Consejera de Cultura,

M.ª CARMEN GARMENDIA LASA.